Contrôle d’Activité des chirurgiens-dentistes par la Sécurité Sociale : focus sur le recouvrement d’indus et la procédure des pénalités financières

Le contrôle d’activité des chirurgiens-dentistes, initié par le Service Médical de l’Assurance Maladie, fondé sur l’examen de données quantitatives et qualitatives, entraine la plupart du temps, de très lourdes pertes financières pour le praticien contrôlé.

A l’issue de la procédure d’analyse d’activité, si certaines pratiquent s’écartent des règles applicables, le Service Médical notifie de façon « définitive » les griefs  retenus et l’Assurance Maladie informe alors le praticien des suites contentieuses qu’elle entend y donner, conformément à l’article D315-3 du Code de la Sécurité Sociale.

L’Indu , calculé par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, est alors mis en recouvrement, tandis qu’une autre procédure, totalement indépendante, dite des Pénalités Financières, est maintenant quasiment systématiquement engagée.

La mise en recouvrement des indus

Conformément au VII de l’article 49 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023, ces dispositions sont entrées en vigueur le 1er janvier 2024.

Si à l’issue de l’Analyse d’Activité du chirurgien-dentiste, des anomalies de facturation ont été constatées par le Service Médical, la procédure de recouvrement des indus, prévue à l’article L133-4 du Code de la Sécurité Sociale, s’impose alors naturellement, dans la mesure où il s’agit, pour la Caisse, de récupérer les sommes correspondantes qu’elle a indûment versées.Cette mise en recouvrement des indus se fait par courrier recommandé avec accusé de réception. A ce courrier, est annexé le tableau récapitulatif, reprenant pour chaque prestation concernée, la nature et la date de la prestation, le motif, la date du paiement indu, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total.

Extrapolation de l’Indu

« Lorsque l’inobservation de ces règles est révélée par l’analyse d’une partie de l’activité du professionnel, l’indu peut être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l’activité donnant lieu à prise en charge de l’assurance maladie » (article L133-4 du CSS)

Organisme complémentaire

Depuis le 01/01/2024, « lorsque le professionnel faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort. »

Délai de paiement

Conformément aux dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale, un délai de 2 mois est prévu, à compter de la réception de ce courrier, pour procéder au règlement de la somme réclamée.

Un échelonnement de cette dette est possible sur demande auprès du Directeur Comptable et Financier  de la Cellule Recouvrement de la CPAM.A l’issue de ce délai, en l’absence de paiement ou de contestation, cette somme pourra être récupérée sur les flux tiers payants à venir. Une majoration de 10 % pourra alors également être appliquée.

Contestation de l’INDU (article R142-1 du CSS)

Cette décision peut être contestée dans un délai de 2 mois à compter de la réception de ce courrier, en adressant ses observations écrites, à la Commission de Recours Amiable de la Caisse (CRA) ; Si la réponse de la CRA est négative, ou en cas de silence de la CRA, le praticien pourra alors saisir le tribunal des affaires de la Sécurité Sociale.

La procédure des pénalités financières
(Articles L. 114-17-1 et L.114-17-2 du Code de la Sécurité Sociale)

Indépendamment de la mise en recouvrement des indus, l’engagement de la procédure des pénalités financières, traduit la volonté de sanctionner le praticien indélicat. Cette démarche  permet, en parallèle, de récupérer des fonds, au bénéfice de l’Assurance Maladie, dont le déficit atteint des niveaux records. La pénalité financière est donc une sanction autonome.

La saisine de la Commission des pénalités financières : un avis consultatif

La Commission des pénalités financières est composée de représentants de la profession. Elle rend un avis consultatif sur la matérialité des faits, leur gravité et propose le montant de la pénalité applicable. L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé.

Le montant des pénalités financières : des enjeux importants

Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits relevés lors de l’analyse d’activité du chirurgien-dentiste. Il représente  un enjeu financier significatif pour le praticien puisqu’il est déterminé :

• proportionnellement aux sommes concernées, dans la limite de 70 %,
• ou de manière forfaitaire, dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la Sécurité sociale.

Des majorations sont prévues :

• en cas de récidive, le montant est doublé
• ou lorsque les faits sont qualifiés de fraude, les plafonds prévus sont portés à 300% des sommes concernées et 400% si « en bande organisée »

La décision du Directeur de la CPAM

La décision finale appartient au Directeur de la CPAM. Après avis de la commission (lorsqu’elle est saisie), il décide :

• de prononcer ou non une pénalité financière,
• d’en fixer le montant,
• et d’en préciser les modalités de paiement ou de récupération.

Contestation : devant le tribunal judiciaire (article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire)

Conclusion

La procédure des pénalités financières constitue pour l’Assurance Maladie, un levier essentiel de la lutte contre la Fraude. Véritable sanction autonome, elle permet à la Caisse de récupérer des sommes significatives. Pour le praticien contrôlé, les conséquences financières sont souvent majeures.

Dans ce contexte, il est indispensable d’être accompagné dès les premières étapes du contrôle d’activité. Disposer d’une information claire sur la procédure et d’un accompagnement structuré permet d’anticiper les conséquences professionnelles et de traverser cette épreuve dans les meilleures conditions possibles.